Λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης

Όταν τεθεί η διάγνωση του διηθητικού καρκίνου, τότε πιθανότατα να απαιτείται και η αφαίρεση μασχαλιαίων λεμφαδένων στην διάρκεια της μαστεκτομής ή της συντηρητικής μαστεκτομής.  Αυτή η αφαίρεση γίνεται για να διαπιστωθεί η επέκταση ή όχι της νόσου πέραν του μαστού.  Η ύπαρξη καρκινικών κυττάρων στους λεμφαδένες της μασχάλης συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότατα ύπαρξης καρκινικών κυττάρων σε άλλα όργανα και ιστούς του σώματος.
Οι λεμφαδένες δρούν ώς φίλτρα του λεμφικού συστήματος του σώματος. Για το λόγο αυτό οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι πολύ πιθανό να συλλάβουν καρκινικά κύτταρα που έχουν ξεφύγει από την αρχική εστία του καρκίνου στο μαστό
Η διαπίστωση της ύπαρξης καρκινικών κυττάρων ή όχι στους λεμφαδένες, έχει μεγάλη σημασία για την σταδιοποίηση της νόσου. Πέραν τούτου όμως η αφαίρεση των διηθημένων λεμφαδένων αφ ενός μικραίνει το καρκινικό φορτίο του οργανισμού, αφ ετέρου αποτρέπει την διασπορά καρκινικών κυττάρων προς άλλα σημεία του οργανισμού, μειώνοντας την πιιθανότητα υποτροπής της νόσου.
Τους μασχαλιαίους λεμφαδένες τους διακρίνουμε σε τρία επίπεδα ανάλογα με την ανατομική τους θέση (εικ )
Στον συνηθισμένο  λεμφαδενικό καθαρισμό, αφαιρούνται τα δύο περιφερικότερα επίπεδα των λεμφαδένων (επίπεδο ΙΙ και ΙΙΙ).
Ανακύπτει όμως το εξής ερώτημα:
Είναι πάντοτε αναγκαίος ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης.
Η απάντηση είναι όχι.
Και αυτό γιατί το 50-60% των λεμφαδένων, ιδιαίτερα για όγκους στα αρχικά στάδια της νόσου, δεν είναι διηθημένοι. Έτσι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών υποβάλλονται σε μια χειρουργική επέμβαση, που δεν θα ήταν αναγκαία άν μπορούσαμε εκ των προτέρων να γνωρίζουμε, ότι οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί για την ύπαρξη μεταστάσεων.
Το πρόβλημα αυτό έρχεται να λύση η έννοια του φρουρού λεμφαδένα.

Φρουρός λεμφαδένας

Ένα μεγάλο τμήμα του μαστού παροχετεύει την λέμφο στους επιχώριους μασχαλιαίους λεμφαδένας. Η ροή αυτή δεν γίνεται άναρχα, αλλά με ένα προκαθορισμένο ανατομικό σχέδιο.
Έτσι από μια συγκεκριμένη περιοχή του μαστού η λέμφος κατευθύνεται αρχικά πρός ένα συγκεκριμένο λεμφαδένα (ο οποίος για άλλη περιοχή είναι διαφορετικός), υπόκειται σε ένα πρώτο καθαρισμό, και κατόπιν κατευθύνεται προς τους υπόλοιπους λεμφαδένες της μασχάλης, για περαιτέρω “φιλτράρισμα”.
Στηριζόμενοι στη γνώση αυτή, κατ΄ αντιστοιχία όταν τα καρκινικά κύτταρα ξεφύγουν απο την αρχική εστία, στην προσπάθειά τους να εισέχθουν στην συστηματική κυκλοφορία, θα διέλθουν υποχρεωτικά από τον  συγκεκριμένο λεμφαδένα για την περιοχή λεμφαδένα, που ονομάζεται φρουρός, ο οποίος και θα προσπαθήσει να αναχαιτίσει την περαιτέρω εξάπλωσή τους στους υπόλοιπους λεμφαδένες της μασχάλης και τον υπόλοιπο οργανισμό.
Άν τα καταφέρει τότε τα καρκινικά κύτταρα θα καταστραφούν. ΄Αν όχι τότε τα κύτταρα αυτά θα εγκατασταθούν στον λεμφαδένα αυτό, θα τον διηθήσουν και κατόπιν θα διασπαρούν προς τους υπόλοιπους λεμφαδένες και τον οργανισμό.
Έχει αποδειχθεί,  ότι  αν ο λεμφαδένας αυτός βρεθεί ελεύθερος νόσου, τότε σε ποσοστό άνω του 95% συνδυάζεται με απουσία νόσου και στους υπόλοιπους λεμφαδένες της μασχάλης.
Έτσι αφαιρώντας τον φρουρό λεμφαδένα και διαπιστώνοντας ότι δεν είναι διηθημένος από καρκινικά κύτταρα, αποφεύγουμε την αφαίρεση των υπολοίπων μασχαλιαίων λεμφαδένων, περιορίζοντας έτσι σημαντικά την εμφάνιση επιπλοκών μετεγχειρητικά.
Άν όμως διαπιστωθεί νόσος στον λεμφαδένα αυτό, τότε θα πρέπει ναι αφαιρεθούν και υπόλοιποι λεμφαδένες της μασχάλης με τον τυπικό λεμφαδενικό καθαρισμό.

Ανίχνευση φρουρού λεμφαδένα

Ο εντοπισμός του φρουρού λεμφαδένα γίνεται με την βοήθεια ειδικής χρωστικής ουσίας και ραδιοφαρμάκου, τα οποία εγχύονται στην περιοχή του όγκου.
Ο μηχανισμός  δράσης είναι ο ίδιος και για τις δύο μεθόδους, διαφέρει η τεχνική έγχυσης και εντοπισμού.

Το μεν ραδιοφάρμακο πρέπει ναι εγχυθεί την προηγούμενη ημέρα στο τμήμα πυρηνικής ιατρικής. Είναι ασφαλές και για τον ασθενή και για τα άτομα του οικογενειακού του περιβάλοντος. Μετά την έγχυση διαμέσου των λεμφαγγείων μεταφέρεται το φάρμακο πρώτα στον φρουρό λεμφαδένα, όπου και καθηλώνεται. Κατά την διάρκεια του χειρουργείου  ο λεμφαδένας εντοπίζεται με την χρήση ειδικού ανιχνευτή ραδιενέργειας Gayger και αφαιρείται.

Η χρωστική εγχύεται στην διάρκεια της επέμβασης στην περιοχή του όγκου. Μετά από λίγα λεπτά, αφού μεταφερθεί με τα λεμφαγγεία στον φρουρό λεμφαδένα, τον βλέπουμε να παίρνει το χρώμα της χρωστικής.
Συνήθως για ασφάλεια χρησιμοποιούμε τον συνδυασμό και των δύο μεθόδων για να είμαστε σίγουροι, ότι ο λεμφαδένας που αφαιρούμε είναι ο φρουρός λεμφαδένας.
Ορισμένοι χειρουργοί, για περισσότερη ασφάλεια αφαιρούν και έναν ή δύο γειτονικούς προς τον φρουρό λεμφαδένες.