Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Τι είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;

Στον κατώτερο οισοφάγο και στην περιοχή μετάπτωσης του οισοφάγου σε στομάχι, φυσιολογικά υπάρχει μια περιοχή με ιδιαίτερα ανατομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά. Αυτή η περιοχή ονομάζεται «κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας». Παρόλο που δεν έχει τα μορφολογικά χαρακτηριστικά ενός ανατομικού σφικτήρα, έχει όλα τα λειτουργικά χαρακτηριστικά μιας μονόδρομης βαλβίδας, που επιτρέπει την διέλευση των τροφών από τον οισοφάγο στο στομάχι, όχι όμως προς την αντίθετη κατεύθυνση.
Όταν όμως, η βαλβίδα αυτή δεν λειτουργεί σωστά, τότε έχουμε την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δηλαδή, το όξινο περιεχόμενο του στομάχου (λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης) παλινδρομεί προς τον οισοφάγο.
Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τον ερεθισμό του βλεννογόνου του οισοφάγου και την δημιουργία οισοφαγίτιδας (άλλοτε άλλου βαθμού), ή ακόμα ( όταν ο βαθμός της παλινδρόμησης είναι μεγάλος), και του ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος με την αντίστοιχη εμφάνιση συμπτωμάτων.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Για την ανάπτυξη ΓΟΠ ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες οι οποίοι χωρίς να αποτελούν την αιτία σε όλες τις περιπτώσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση της νόσου. Αυτοί οι παράγοντες είναι οι εξής
Διαφραγματοκήλη. Είναι η κατάσταση κατά την οποία λόγω διεύρυνσης του ανοίγματος (τρήματος) του διαφράγματος, μέσα από το οποίο ο οισοφάγος διέρχεται από τον θώρακα στην κοιλιά, τμήμα του στομάχου εισέρχεται στο θώρακα.
Εγκυμοσύνη και η παχυσαρκία επειδή στις καταστάσεις αυτές αυξάνεται πάρα πολύ η ενδοκοιλιακή πίεση (και ωθείται το περιεχόμενο του στομάχου πρός το θώρακα.
Το κάπνισμα
Οι διατροφικές συνήθειες, όπως η γρήγορη λήψη τροφής, τα μεγάλα γεύματα, η κατάκλιση αμέσως μετά το φαγητό.
Συγκεκριμένες τροφές, όπως σοκολάτα, λιπαρά, πικάντικα, αλκοολούχα ή ανθρακούχα όξινα ποτά κλπ.
Ορισμένες παθήσεις όπως, σακχαρώδης ιαβήτης, κολλαγονώσεις (σκληρόδερμα, Zollinger- Ellison κλ.)
Λήψη φαρμάκων αντιυπερτασικά, αντιχολινεργικά, ορισμένα ορμονικά σκευάσματα, ηρεμιστικά κλπ.

Συμπτωματολογία της ΓΟΠ

Η μη φυσιολογική παρουσία γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, μπορεί να δημιουργήσει ένα πλήθος συμπτωμάτων που ποικίλουν ως προς την ένταση και βαρύτητα.
Το πιο συχνό είναι το οπισθοστερνικό καύσος, το οποίο περιγράφεται σαν οξύ κάψιμο πίσω από το στέρνο.
‘Aλλα συμπτώματα μπορεί να είναι μια πικρή γεύση, δυσκολία στην κατάποση ακόμα και διάβρωση του πίσω μέρους των δοντιών.
Η Γ.Ο.Π. μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα, όπως επίμονο χρόνιο ξηρό βήχα, λόξυγγα, βραχνάδα, ασθματική βρογχίτιδα, ή ακόμα και σοβαρή πνευμονία.

Θεραπεία 

Η θεραπεία έχει σαν στόχο την αποτροπή της έκθεσης του βλεννογόνου του οισοφάγου στο όξινο γαστρικό περιεχόμενο, καθ΄ότι ο συνεχής και χρόνιος ερεθισμός του, πέραν των συμπτωμάτων που προξενεί, προδιαθέτει στην ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου.
Οι θεραπευτικοί χειρισμοί προσανατολίζονται σε δύο κατευθύνσεις.
1. Την συντηρητική θεραπεία
-με την αλλαγή του τρόπου ζωής του ασθενούς. η αλλαγή της διατροφής, η απώλεια βάρους, η μείωση του καπνίσματος και της κατανάλωσης του αλκοόλ και οι αλλαγές των συνηθειών του ύπνου, αποφυγή συγκεκριμένων τροφών που επιδεινώνουν τα συμπτώματα και την
-φαρμακευτική αγωγή για την εξουδετέρωση της οξύτητας του γαστρικού περιεχομένου που παλινδρομεί. Τα αντιόξινα, οι Η2 αναστολείς και οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι τα φάρμακα, που πιο συχνά χρησιμοποιούνται για τον σκοπό αυτό. τέλος
2. την χειρουργική θεραπεία, που σαν σκοπό έχει την αποκατάσταση της ανατομικής επάρκειας της βαλβίδας.

Επιπλοκές

Στένωση οισοφάγου. Η καταστροφή των κυττάρων στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου από την χρόνια έκθεση στα οξέα οδηγεί στο σχηματισμό ουλώδους ιστού. Ο ουλώδης ιστός προκαλεί στένωση, δυσκολεύοντας έτσι την κατάποση.
Έλκος οισοφάγου. Τα οξέα του στομάχου μπορούν να διαβρώσουν τους ιστούς του οισοφάγου προκαλώντας έλκος. Το έλκος μπορεί να αιμορραγήσει, να προκαλέσει πόνο και να κάνει δύσκολη την κατάποση.
Προκαρκινικές μεταβολές στον οισοφάγο (Οισοφάγος Barrett). Στον οισοφάγο Barrett, το χρώμα και η σύσταση του ιστού της εσωτερικής επιφάνειας του οισοφάγου αλλάζουν. Αυτές οι αλλαγές έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του οισοφάγου.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπιση

Η αρχική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων γίνεται συντηρητικά, όμως αρκετές φορές απαιτείται η χειρουργική θεραπεία.
Αυτό συμβαίνει στις περιπτώσεις που
1. τα συμπτώματα δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή.
2. Έχουμε υποτροπή των συμπτωμάτων, μετά την διακοπή ή τη μείωση της φαρμακευτικής αγωγής.
3. Συμβαίνουν επιπλοκές της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως: στένωση, εξέλκωση, οισοφάγος Barrett, αναπνευστικές επιπλοκές, κ.α.
4. η διαφραγματοκήλη είναι ευμεγέθης
5. συνυπάρχουν διαταραχές κατάποσης και
6. έχουμε την ύπαρξη παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης.
Χειρουργική θεραπεία

Η επέμβαση που εκτελείται σήμερα στα περισσότερα κέντρα για τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, είναι η βραχεία και χαλαρή θολοπλαστική κατά Nissen.

Κατά την επέμβαση αυτή επιτυγχάνονται δύο στόχοι.
1. η διόρθωση της διαφραγματοκήλης.
Αυτό επιτυγχάνεται με την σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος, έτσι ώστε το οισοφαγικό τρήμα(το άνοιγμα του διαφράγματος από το οποίο διέρχεται ο οισοφάγος από τον θώρακα στην κοιλιά) να αποκτήσει φυσιολογικό εύρος.

2. η αποκατάσταση του ελαττωματικού βαλβιδικού μηχανισμού, στην περιοχή μετάπτωσης του οισοφάγου στο στομάχι.
Για το σκοπό αυτό ο θόλος του στομάχου τυλίγεται κατά 360°,γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο, και καθηλώνεται στην περιοχή αυτή έτσι ώστε να αυξηθεί η πίεση στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Με τον τρόπο αυτό αποτρέπεται η παλινδρόμηση του περιεχομένου στον οισοφάγο.

Εκτός από την συγκεκριμένη επέμβαση, εκτελούνται και ορισμένες παραλλαγές της, όπως είναι η θολοπλαστική κατά Toupet, η επέμβαση Collins κλπ.

Η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά, γεγονός που ελαχιστοποιεί τον μετεγχειρητικό πόνο, και επιτυγχάνει άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα χωρίς την δημιουργία αντιαισθητικών ουλών.
Η παραμονή στον νοσοκομείο περιορίζεται στις μια με δύο ημέρες.
Η σίτιση αρχίζει από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, αρχικά με υδρική δίαιτα και προοδευτικά με πολτώδεις (κρέμα, πουρέ πατάτας) και στη συνέχεια με πολτοποιημένες τροφές (κρέας κοτόπουλο, ψάρι κλπ περασμένα σε πολτοποιητή-blader).
Μετεγχειρητικά είναι δυνατόν να παρουσιαστεί δυσφαγία η οποία είναι συνήθως παροδική διαρκεί μια με δύο εβδομάδες και μετά υφίεται.
Το ποσοστό επιτυχίας της αντιπαλινδρομικής αυτής επέμβαση, είναι υψηλά και κυμαίνονται περίπου στο 95-97%. Αυτό σημαίνει ότι δεν απαιτείται φαρμακευτική θεραπεία ή δίαιτα μετά το χειρουργείο.